Эпидемия челюстей: распознавание, происхождение, лечение и профилактика

Абстрактный

«Каковы причины и последствия растущей распространенности кривых зубов?» очень игнорируемый вопрос в общественном здравоохранении. Ответ, которым часто пренебрегают, такой же, как и в случае с другими «болезнями цивилизации»: индустриальное человечество выработало беспрецедентный образ жизни. Среди прочего, такой образ жизни резко изменил среду, в которой развиваются люди, и привел к серьезным проблемам со здоровьем (Ehrlich and Blumstein 2018) .), в том числе в значительной степени скрытые, связанные с человеческими челюстями. Одно из направлений стоматологии, ортодонтия, превратилось в крупный бизнес, и многие дети теперь носят брекеты, а затем ретейнеры, чтобы справиться с неправильным прикусом. Распространенность ортодонтического лечения, в основном по косметическим причинам, в течение жизни может достигать 20% в Соединенных Штатах, при этом «необходимость» намного выше (Brunelle et al., 1996, Christopherson et al., 2009 ). Кроме того, все больше людей страдают лицевой болью, связанной с челюстями, особенно в месте соединения с остальной частью черепа в височно-нижнечелюстном суставе (Sessle 2015 ). В некоторых популяциях страдают до 10% людей (LeResche 1997).), и развилась отрасль медицины, специализирующаяся на лечении черепно-лицевых болей. К сожалению, безудержный неправильный прикус и лицевая боль на самом деле являются лишь верхушкой айсберга — симптомами более серьезной основной пандемии. Дети все чаще ходят и спят с открытым ртом, храпят и, наряду со взрослыми, страдают обструктивным апноэ во сне и синдромом резистентности верхних дыхательных путей (СРВДП). Увеличение этих проблем может быть оценено только приблизительно из-за различных форм систематической ошибки обнаружения. Тем не менее непредвзятая выборка черепов промышленно развитых популяций и популяций охотников-собирателей однозначно показывает, что у первых чаще возникают проблемы с челюстями».

Обструктивное апноэ во сне относится к повторяющимся стрессовым эпизодам прерывания сна из-за временной остановки дыхания, часто возникающим из-за того, что челюсти слишком малы, чтобы адекватно вместить язык. UARS — это фрагментация сна, часто сопровождающаяся храпом, без апноэ, часто обусловленная сужением челюстей (Guilleminault and De Los Reyes, 2011 ). Распространенность обструктивного апноэ во сне у детей составляет, по-видимому, 2-7% или более (Lumeng and Chervin 2008 ). ), около 5–20 % у взрослых в целом (Finkel et al. 2009 ) и более 80 % у некоторых пожилых людей (Senaratna et al. 2017 ).). Имеющиеся данные имеют много недостатков, но достаточно консервативная оценка состоит в том, что обструктивным апноэ во сне страдает по крайней мере 1 из 20 человек во всем мире (Punjabi 2008 ), что является одним из показателей глобальных масштабов челюстной эпидемии. Мы не нашли данных о частоте UARS, но представляется разумным предположить, что она выше, чем частота обструктивного апноэ сна.

У детей с нормальным весом обструктивное апноэ сна «представляет собой нарушение орально-лицевого роста» (Huang and Guilleminault 2013 , Stupak and Park 2018 ). Стресс, вызванный обструктивным апноэ во сне или менее выраженными нарушениями сна, такими как UARS, связан с широким спектром заболеваний, включая болезни сердца (например, Peker et al. 2006, Gottlieb et al. 2010, Taylor et al . 2017 , Lopes et al. 2018 ), рак (Campos-Rodriguez et al. 2013 ), СДВГ (Montgomery and Wiggs 2015 ) и, возможно, болезнь Альцгеймера (Walker 2017a , Fultz et al. 2019), а также со смертями от ошибок, вызванных усталостью на трассе (Tregear et al. 2009 ) и в больницах, где стажеры часто недосыпают (Walker 2017b ). Одно из потенциально неприятных последствий для людей с обструктивным апноэ сна заключается в том, что стресс от нарушения сна приводит к более или менее постоянному симпатическому возбуждению. Виренд Сомерс и его коллеги из Центра сердечно-сосудистых заболеваний Медицинского колледжа Университета Айовы пришли к выводу, что «пациенты с обструктивным апноэ во сне имеют высокую симпатическую активность во время бодрствования с дальнейшим повышением артериального давления и симпатической активности во время сна» (Somers et al., 1995) . , Усуи и др., 2005 г. , Аббуд и Кумар, 2014 г.). Мужчины с обструктивным апноэ во сне, если у них также есть бессонница, связанная с высокой симпатической активностью (Nunn et al. 2016 ), также подвержены большему риску депрессии или гипертонии, чем мужчины с одним из этих состояний (Gupta and Knapp 2014 , Lang et al. 2017 ). ). Более того, нарушение сна, которое является типичным последствием обструктивного апноэ во сне, увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний (Palma et al. 2013 , Li et al. 2018 ), скорее всего, возникающих, по крайней мере частично, из-за повышенного симпатического тонуса (Bisogni et al. др. 2016 ). Всю картину усложняет то, что стресс сам по себе является причиной нарушения сна, опасной системы положительной обратной связи (Han et al., 2012).).

Во время «эпидемии» свиного гриппа 2009 г. примерно у 0,5–2% американцев развились симптомы гриппа (Reed et al. 2009 ). Поэтому кажется разумным назвать множество орофациальных (и связанных с ними проблем с дыхательными путями), от которых сейчас страдают люди в промышленно развитых странах, челюстной эпидемией, одним из симптомов которой является неправильный прикус. Оральное и лицевое выравнивание и проблемы развития у детей можно проследить, в частности, из-за плохо развитых челюстей. Тем не менее сморщенные челюсти рассматриваются не как медицинская проблема, имеющая серьезные последствия, а скорее как косметическая проблема.

Происхождение: Эволюционные и экологические причины эпидемии.

Коренные причины наших проблем с челюстью уходят в прошлое на несколько сотен тысяч лет, когда черепа архаичных гоминидов эволюционировали в черепа современных Homo sapiens. Основные черты этого перехода включали переход к более округлой мозговой оболочке с спрятанным под ней сморщенным лицом, резкое укорочение человеческой челюсти и движение языка назад. Это могло сопровождаться тенденцией к дыханию ртом, когда наши предки перебрались в саванны и нуждались в большем притоке воздуха к легким, чтобы увеличить выносливость при охоте с преследованием. Если бег на выносливость был важен (Bortz II 1985 , Bramble and Lieberman 2004 , Lieberman DE et al. 2009), то уменьшение лица могло помочь стабилизировать голову (Lieberman DE 2008) .). «Бегуны на длинные дистанции в обязательном порядке дышат ртом (но не тяжело дышат)». Значительно более низкий уровень общей физической подготовки в современном обществе может объяснить, почему так много людей чрезмерно вдыхают (гипервентиляция) через рот, потому что относительно ненапряженные задачи провоцируют ротовое дыхание из-за снижения эффективности дыхания (Tomkinson et al. 2012 , 2019 ) .

Оральное чрезмерное дыхание изменяет позу орального покоя, тем самым развивая рост челюстей. Стоматологи знакомы с тем, что они называют «синдромом вытянутого лица» или «гипердивергентным ростом»; это происходит из-за открытого рта и создает лицо с усиленным нисходящим развитием лица и ограниченным развитием дыхательных путей. Причиной являются изменения привычной позы, связанные с сужением дыхательных путей и слабостью жевательных мышц. Это приводит к чрезмерному прорезыванию — зубы становятся слишком длинными (Buschang et al. 2013 ).

Расхождение зубов в состоянии покоя изменяет структуру челюсти, вызывая, среди прочего, вращение нижней челюсти вниз и назад. Вместе с усилением неправильного прикуса и другими изменениями, которые сопровождают недавнее сморщивание челюсти, это сделало дыхательные пути более восприимчивыми к закупорке или коллапсу, а дети более восприимчивы к удушью, если они пытаются говорить и есть (глотать) одновременно. Но предшествующие эволюционные изменения в сторону уменьшения челюстей также (Harari et al. 2010 ) давали предполагаемые преимущества, такие как возможность эволюции речи с синтаксисом. По мере того, как все структуры укорачивались и опускались, физическая структура для такой речи стала возможной (Lieberman P 2007 ).

Давление отбора, вызывающее эти изменения по мере того, как архаичные геномы Homo sapiens эволюционировали в современные геномы Homo sapiens на протяжении тысяч поколений, обсуждалось (Lieberman DE 2008 ), но не идентифицировано с какой-либо уверенностью. Первоначальное уменьшение размера челюсти, которое произошло миллионы лет назад, когда гоминины произошли от обезьяноподобных предков, возобновилось на протяжении последних десятков поколений, двигаясь слишком быстро, чтобы его можно было приписать генетической эволюции . Сравнение средневековых и современных черепов наглядно демонстрирует это: скученность зубов в средние века значительно реже (Moore et al. 1968 , Helm and Prydsö 1979 , Luther 1993 ).), и за этот короткий период произошли быстрые изменения в морфологии челюстей (Goose 1981 ). За очень редкими исключениями, у охотников-собирателей была большая челюсть. Неправильный прикус и отсутствие прорезывания третьих моляров (зубов мудрости) и скученность языка почти отсутствовали; доиндустриальные челюсти были просто просторнее, чем у людей, ведущих современный образ жизни (например, Прайс 1939 , Проффит 1975 , Хелм и Придсо 1979 , Гибсон и Кальканьо 1993 , Лютер 1993 , Кайфу 1997 , 2000 , Эвенсен и Огаард 2007 , Роуз и Робли 2009 , Либерман, Германия, 2013 г., Кан и Эрлих, 2018 г. ). Таким образом, эпидемия челюстей является недавним явлением, и временная и географическая корреляция убедительно свидетельствует о том, что ее можно проследить до изменений факторов окружающей среды, вызванных сельским хозяйством и индустриализацией, но точно, что это за факторы и как они действуют, остается неясным. Действительно, влияние окружающей среды на рост скелета в значительной степени игнорируется ортодонтами, которые часто принимают развитие скелета челюсти как генетическое по своей природе, хотя признается, что сами зубы подвержены влиянию окружающей среды (Proffit, 1978, Tulloch et al., 1998 , 2004 , Dolce ) . и др., 2007 г. , Сиара-Олдс и др., 2010 г. , Эхсани и др., 2015 г.).

Тесная временная и пространственная корреляция с ходом эпидемии челюстей и сельскохозяйственной и промышленной революцией, естественно, привлекла внимание к смягчению диеты и уменьшению количества жевательных движений, необходимых для адекватного питания (Lieberman DE et al. 2004, Buschang et al . , 2013 , Кан и Эрлих 2018). В ходе работы над генетическим объяснением эпидемии мы теперь думаем, что жевательной функции уделяется слишком много внимания, а оральной позе — недостаточно. Текущие данные свидетельствуют о том, что изменение позы полости рта влияет на рост скелета и является основной причиной неправильного прикуса. Это происходит в результате изменений в постоянных, но мягких силах, которые, по-видимому, влияют на фенотипическое развитие скелета — позиционирование мягких тканей, формирующее форму и размер кости (Sankey et al. 2000, Mew 2004, 2015a, Buschang et al . 2013 , Buschang and Jacob 2014 , Pisani и др. 2016 г.). Кости растут (и меняют форму) при легком, но постоянном давлении. Те, которые создаются оральной позой — положением челюстей и языка по отношению друг к другу, когда ребенок не ест и не говорит, — представляют собой сигналы, которые, среди прочих сигналов, направляют рост челюстей. То, что постулировал Мью ( 2004 ), а совсем недавно Энгельке и его коллеги (Энгельке и др., 2011 , Кнозель и др., 2016 ) продемонстрировали как «правильную» оральную позу, заключается в том, что зубы слегка сомкнуты, а язык прижат к небу; клинические исследования показывают, что эта поза приводит к достаточно просторной челюсти (Wong 2018 ).

Группа Энгельке начала экспериментально выяснять детали перепадов давления в функциональных «отсеках» (образованных положением губ, языка и мягкого неба) закрытого рта, особенно то, как в конце правильного глотания остается самоподдерживающееся отрицательное давление в отделении для ключей. Они пришли к выводу (Энгельке и др., 2011 г. ).), что субъекты (в основном без неправильного прикуса), которые глотают, полностью закрывая рот перед движением языка вверх, создают систему отрицательного внутриротового давления. Это, в свою очередь, способствует естественному биомеханическому равновесию сил, окружающих зубные дуги, а также снижает сопротивление верхних дыхательных путей носовому дыханию. Важно отметить, что как только это отрицательное давление создано, для поддержания этой закрытой позы требуется лишь незначительное мышечное воздействие, что вполне может быть биологически оптимальным терапевтическим положением покоя.

Это в основном говорит о том, что действия непосредственно перед и после глотания, вызванные изменениями окружающей среды, привели к аберрантному глотанию, которое может содержать ключи к этиологии эпидемии челюсти. Проблема заключается не в функции жевания как такового, а скорее в поддержании необходимого отрицательного давления в течение длительного времени после глотания, что возможно только в закрытом отсеке с этой правильной оральной позой. Критической областью, по-видимому, является задняя часть языка, которая иннервируется парасимпатическим путем, что означает, что поза может поддерживаться без произвольной мышечной активности за счет пассивного легкого всасывания.

В любом случае, важность положения и функции мышц в морфогенезе скелета хорошо известна (Henderson and Carter 2002 ), хотя полное понимание сложных механических и биохимических процессов, влияющих на развитие костей, остается недостижимым (Ornitz and Marie 2015 , Wu et al. 2016 ). Преобладающее количество данных свидетельствует о том, что эпидемия вызвана модификацией в окружающей среде характера мягкого и постоянного давления, которое сигнализирует о нормальном развитии костей верхней и нижней челюсти — верхней и нижней челюстей (Woodside et al., 1983 ) . Это видно в исследованиях на животных (например, при затыкании носа обезьяны или использовании устройства для изменения давления языка на нёбо; Harvold, 1968) .), когда изменение окружающей среды нарушает нормальное развитие челюсти. Кроме того, когда зубы не соприкасаются во время отдыха, язык высовывается за зубы (как это происходит, когда челюсть открыта), поэтому вся система давления выходит из строя. Челюсти сморщиваются, а язык нет; действительно, он может увеличиться у тучных людей (Nashi et al. 2007 ). Язык может затекать обратно в горло, особенно когда человек с избыточным весом лежит на спине, частично блокируя дыхательные пути (канал для воздуха в горле) и способствуя храпу или, если закупорка полная, обструктивному апноэ во сне. Изменение формы костей за счет постоянного мягкого давления также продемонстрировано судьбой костей пальцев ног у китайских женщин, подвергшихся связыванию ног (Zhang et al., 2014).) и изменения формы черепа из-за перевязки головы (Bridges et al. 2002 ; см. также https://bit.ly/2LRiBwN ).

Наиболее очевидными результатами нарушения нормального информационного обмена между развивающимися мягкими тканями и развивающимися челюстными костями у современных людей стало сморщивание человеческих челюстей, их смещение назад, сопровождающееся скученностью и смещением зубов. Это приводит к уменьшению пространства для языка, ротовому дыханию и потере тонуса орофациальных мышц (Harari et al. 2010 ), а также к другим изменениям морфологии лица (Bresolin et al. 1983 ).

Важным требованием для понимания эпидемии и лечения ее жертв является точное определение того, какие из ряда возможных факторов нарушают правильную осанку рта и насколько? Одним очевидным кандидатом, который привлек большое внимание, является воздействие на мускулатуру челюсти при переходе на диету, требующую меньшего количества жевания (Sakashita et al., 1996, Hall , 2010 , Limme , 2010 , Le Révérend et al., 2014 , Sella-Tunis et al., 2018 ). ). Этот экологический переход оказал «влияние на человеческий речевой аппарат (и) разговорный язык» (Blasi et al. 2019).); то есть наша окклюзия изменилась от прикуса от края к краю до прикуса и перекрытия за последние 6000–8000 лет. Это переключение также способствует неправильному (или обратному) глотанию. Неправильное глотание может привести к позе покоя с открытым отсеком, что, в свою очередь, искажает форму развивающейся челюсти, тогда как правильное глотание у взрослых приводит к необходимой физиологической позе, поддерживаемой отрицательным давлением, которую можно поддерживать во время сна, когда происходит максимальный рост.

Охотники-собиратели обычно не наедались обильной мягкой пищей или калорийными, беспитательными жидкостями, такими как безалкогольные напитки. Мы подозреваем, что культурные традиции тщательного пережевывания пищи, преднамеренных полных глотаний и пауз развивались в условиях, когда пища обычно не была избыточной («пережевывайте пищу тридцать раз, детишки»). Эксперименты на животных показали связь использования мышц и ротового дыхания с развитием челюстей (Surtel et al. 2015 ). Похоже, что переход на более мягкую диету нарушает работу сигнальной системы, которая определяет соответствующую орофациальную структуру. Негативное влияние этого перехода на развитие челюстей было продемонстрировано у людей и других млекопитающих (Beecher and Corruccini 1981 , Hinton 1993 , Lieberman DE et al. 2004)., Пирттиниеми и др. 2004 , Бонин и др. 2007 г. , Кингсмилл и др. 2010 ). У нечеловеческих животных, у которых ротовая поза была нарушена из-за заложенного носа или диетических манипуляций (Harvold 1968 , Lieberman DE et al. 2004 ), наблюдались изменения в челюстях, аналогичные тем, что сегодня происходят с детьми в промышленно развитых обществах (Grippaudo et al. 2016 , Kahn и Эрлих 2018 ). Кроме того, исследования зависимости размера челюсти от жесткости и обилия пищи, а также клинические исследования, в которых лечение было сосредоточено на мышечных упражнениях и позе рта (как удерживаются челюсти, когда они не функционируют), изменяют развитие верхней и нижней челюсти (Wong 2018) .) поддерживают экологическое объяснение эпидемии челюсти.

Похоже, что правильное глотание и тщательное пережевывание пищи, помогающие удерживать язык и челюсти в правильном положении, предотвратили развитие синдрома вытянутого лица у охотников-собирателей (Buschang et al. 2013 ) . Распространение этого синдрома могло начаться на ранних стадиях индустриализации с сокращением продолжительности грудного вскармливания (Amaral et al. 2017 ) и переходом на жидкое или почти жидкое детское питание. Имеются данные о том, что длительное грудное вскармливание снижает вероятность возникновения у детей некоторых типов аномалий прикуса (Peres et al., 2015 , Boronat-Catalá et al., 2017 , Doğramacı et al., 2017 ).) или страдающих обструктивным апноэ сна. Это говорит о том, что раннее комплексное использование мышц, связанное с кормлением грудью (в отличие от кормления из бутылочки), может быть одним из факторов достижения мышечного тонуса (Huang and Guilleminault, 2013) и давления, которые имеют решающее значение для правильной осанки во рту и развития верхней и нижней челюсти.

Только после того, как сельское хозяйство, а затем, особенно промышленное производство пищевых продуктов, создали среду, в которой правильная осанка рта часто подвергалась риску, многие человеческие челюсти подверглись быстрому уменьшению (Goose and Parry 1974, Frake and Goose 1977, Kaifu 1997, Rock et al . 2006 ) . , Роуз и Робли, 2009 г. ). Сельское хозяйство и индустриализация способствовали более малоподвижному образу жизни, перемещению в помещении, где скорость вентиляции низкая и концентрация аллергенов (Bornehag et al. 2005) .). Последующая отправка потомства в вирусные поглотители, такие как детские сады, и другие факторы цивилизации привели к тому, что в развитых странах 20–25% детей в возрасте до 5 лет страдают закупоркой носовых дыхательных путей в раннем возрасте (Jesenak et al. 2011 ) . Заложенный нос автоматически приводит к ротовому дыханию и обратному глотанию, изменяя форму челюстей и лица в процессе развития (Jefferson 2010 ). Аберрантное дыхание и глотание как следствие инфекции (бактериальной или вирусной), гастроэзофагеального рефлюкса, гипертрофии аденоидов (Niu et al. 2018 ), дыма (Bugova et al. 2018 ), астмы (Nava et al. 2007 ) и аллергенов (Jesenak et al. и др., 2011 г. , Марселья и др., 2011 г., Ниу и др. 2018 ) в раннем детстве влияют на строение челюсти взрослого человека. Преобладание загрязняющих окружающую среду автомобилей также способствовало увеличению во всем мире частоты аллергического ринита (Janssen et al. 2003 ) и дыхания через рот, а также переходу на более обработанные и легкодоступные продукты в рационе человека (Hoff et al. 2005 г. , Де Батль и др. 2008 г. ).

Еще одним возможным фактором эпидемии является преждевременное кормление ложкой (приборной посудой) до того, как нормальная система развития ребенка будет готова к переходу на взрослое глотание. Ложки, вилки и палочки для еды, возможно, не являются айфонами, но они являются технологиями и используются для изменения способов воспитания детей (Brace, 1986 ). В большинстве промышленно развитых стран кормление с ложки начинается примерно в 6 месяцев. Отлучение от груди имеет решающее значение для перехода от неполовозрелого или детского глотания к взрослой глотке, и метод доставки пищи важен при глотании (Aytekin et al. 2014 , Hernandez et al. 2019).). Практика принудительного кормления детей ложками до того, как они будут готовы, скорее всего, нарушит нормальную последовательность развития. Единственный способ есть из ложки — это хлебать из нее. Слишком раннее кормление с ложки не приводит к правильному переходу к зрелому глотанию; он учит ребенка сосать и глотать. Это не младенческая и не взрослая ласточка; вместо этого это отклонение. Вот почему большая часть еды оказывается на лице при кормлении с ложки 6-месячного ребенка. Вполне вероятно, что кормление с ложки стало обычным явлением во время индустриализации, когда матерям нужно было торопиться вернуться на работу, а кормление с ложки было быстрым и легким. Даже в обществах, традиционно использующих палочки для еды, дети начинают есть с ложек (Visser 2015 ).

Какие еще факторы могут изменить то, как люди держат язык и челюсти в состоянии покоя? В основном наши челюсти отдыхают, когда мы спим. Если гипотеза об осанке верна, функция (упражнения) изменит форму челюсти, но только осанка обеспечит скоординированный рост. Теоретически ребенок может иметь сбалансированный рост со слабыми мышцами, если он спит с полностью закрытым ртом. У него могут быть сильные мускулы, а также маленькая челюсть, если он много лет усиленно жует и кормит грудью (функция) и если он не спит с полностью закрытым ртом. Таким образом, ключевое изменение в окружающей среде мира, который начал заниматься сельским хозяйством, а затем индустриализировать, возможно, заключался в том, как люди спали, что сильно отличалось от того, как спали наши родственники-приматы и охотники-собиратели — в основном на земле (не в кроватях), на на боку и без подушек.2000 ). Эта гипотеза, безусловно, заслуживает дальнейшего изучения, потому что модели сна человека уникальны среди приматов и, как считается, имеют решающее значение для развития экстраординарных когнитивных способностей человека (Nunn et al. 2016 ) . Интересным вопросом является различное восприятие безопасности в ночное время между охотниками-собирателями и оседлыми народами (Мушарбаш 2013 ) и их возможное влияние на качество сна и, следовательно, на развитие челюстей.

К сожалению, у нас нет данных, чтобы сказать, как следует распределять вину за эпидемию между факторами, рассмотренными выше и перечисленными в таблице.​Таблица 1.1. Но мы подчеркиваем, что плохая осанка, спровоцированная окружающей средой, по-видимому, нарушает мышечно-позуральное управление развитием лица, что приводит к эпидемии челюстей, когда сначала сельское хозяйство (Katz et al. 2017) и малоподвижный образ жизни, а затем индустриализация распространились по всему миру . Неудивительно, что прием пищи оказывает большое влияние на форму челюсти, как давно признано (Ferris 1909 ). Эффект нагрузки кости более тяжелым жеванием, по-видимому, напрямую влияет на плотность и размер структур (Lieberman DE et al. 2004 , Zink and Lieberman 2016).). «Исследования как на людях, так и на животных показали влияние консистенции пищи на орофациальное развитие, предполагая, что диета с более твердой текстурой улучшает рост костей и мышц, что может косвенно привести к повышению эффективности жевания и потенциально снизить потребность в ортодонтическом лечении» (Le Révérend). и др., 2014 ). Однако без учета влияния осанки трудно определить влияние жевания на форму и баланс между челюстями (Kaifu 1997 ).

Таким образом, вот гипотетические эволюционные, а затем экологические шаги, объясняющие происхождение эпидемии челюстей: переход от сна в гнездах на деревьях, похожих на шимпанзе, к сну на земле и изменению позы сна; ротовое дыхание для выносливости бега при охоте в саванне; переход на охотничью диету с уменьшением жевания и изменением глотания; респираторный дистресс, вызванный дымом от использования огня; изменение положения рта в состоянии покоя; изменение развития лица и уменьшение размера челюсти; развитие речи; и постсельскохозяйственные изменения среды обитания. См. таблицу​Таблица 11.

«Генетическая» причина

Общая неспособность стоматологического сообщества понять эпидемию челюстей отчасти объясняется тем, что «большинство теорий принимают генетические изменения в качестве основной или основной причины» (Knösel et al. 2016 ). Эту постоянную ошибку можно увидеть в этой цитате о неправильном прикусе в уважаемом WebMD ( www.webmd.com/oral-health/guide/crooked-teeth-misaligned-bites#1 ): унаследованные черты, такие как цвет ваших глаз или размер ваших рук».

Утвержденный правительством США MedlinePlus придерживается примерно той же точки зрения ( https://medlineplus.gov/ency/article/001058.htm ): «Неправильный прикус чаще всего является наследственным. Это означает, что он передается через семьи».

Ортодонтия — большой и успешный бизнес, и в эпоху генетического детерминизма удобно сваливать неправильный прикус на генетику, избегая сложностей профилактики. В результате ортодонтические методы направлены на устранение симптомов с временным облегчением эстетических проблем — выпрямление зубов у подростков с пожизненными стратегиями лечения (ретейнеры), которые обычно необходимы для постоянного успеха (Little 1999 ) .

Некоторые ученые, хотя и принимают все или часть нашего повествования, все же утверждают, что часть проблемы должна быть генетической или наследственной. Они, по-видимому, не осознают, что, поскольку каждый атрибут всех живых организмов должен в какой-то степени прослеживаться до их ДНК (или РНК), это утверждение бессмысленно. Тем не менее, некоторые ученые продолжают возлагать частичную вину за эпидемию на генетическую эволюцию (Punjabi 2008 ), игнорируя при этом этиологию сокращения и искривления челюстей (Powell 2009 ). Успех некоторых клинических методов нормализации роста челюстей у детей раннего возраста (Кан и Вонг, 2016 г., Кан и Эрлих, 2018 г. , Вонг , 2018 г.) и многочисленные доказательства того, что сокращение челюсти является фактором как обструктивного апноэ во сне, так и продвижения верхней и нижней челюсти, являются ключевыми методами лечения, в дополнение к другим хирургическим методам (Sunitha and Kumar 2010, Olszewska et al . 2012 ) . Это еще раз проясняет в основном экологическую причину эпидемии.

Эта путаница в этиологии является возможным результатом генетического детерминизма (Feldman 2014 ), характерного для большей части популярной науки. Например, недавние полногеномные ассоциативные исследования (GWAS), направленные на орофациальные проблемы, были сосредоточены на возможных генетических факторах, участвующих в вариациях прорезывания третьих моляров (зубов мудрости). Но они никоим образом не предполагают, что отбор и широко распространенная геномная эволюция объясняют редкость ретинированных третьих коренных зубов у охотников-собирателей по сравнению с их обычным явлением в оседлых или промышленно развитых популяциях людей (Sullivan et al. 2016, Crittenden et al. 2017, Vukelic et al . , 2017 г. , см. также вставку 1.). Аналогичные проблемы возникают при обсуждении «расовых» различий в частоте заболеваний челюстей. Например, Weinstock и коллеги (2014) обнаружили, что афроамериканские дети были примерно на 20% более восприимчивы к обструктивному апноэ сна у детей, чем дети других этнических групп. Но, к сожалению, возможные ключевые переменные окружающей среды, такие как концентрация аллергенов дома или продолжительность кормления грудью, были проигнорированы, как и разные формы головы в разных группах людей, которые могли сделать некоторых более восприимчивыми к воздействию изменений окружающей среды. Короче говоря, несмотря на большое внимание, уделяемое возможной генетической эволюционной причине эпидемии челюстей, было обнаружено очень мало доказательств того, что геномные изменения являются важным фактором (например, Cruz et al. 2008, Xue et al. 2010 ) ., Мосси 2014a , 2014b , Морено Урибе и Миллер 2015 , Патель и Ифза 2016 ).

Достаточно сказать, что если бы на большие челюсти оказывалось давление отбора, то ограниченного числа поколений (всего 15), в течение которых наблюдалось сокращение популяционных выборок (Luther, 1993, Larsen, 1995, 2006 ) , было бы недостаточно для генетико-эволюционное объяснение. Как ни странно, уменьшение массы тела наблюдалось в одном поколении (Waugh, 1937 ) или в пределах одной особи (см. рисунки).​цифры11и​и2).2). Также обсуждается возможность того, что генетический дрейф связан с морфологией челюсти. Но дрейф — это случайные изменения частоты структурных генов в небольших популяциях — вряд ли это объясняет однонаправленную глобальную тенденцию в миллионных популяциях, подвергающихся аналогичным изменениям окружающей среды.

Лечение отдельных лиц

Профилактика – идеальное решение для родителей детей с проблемами развития челюстей. Лучше всего, вероятно, обратиться за помощью к ортодонту или другому практикующему врачу, который работает с постуральными факторами, и попросить ее помочь им изменить позу покоя челюсти их ребенка. Цель состоит в том, чтобы перенаправить тенденцию роста с 3 или 4 лет, чтобы челюсти оставались сбалансированными, создавая правильную среду для глотания или отдыха. На сегодняшний день почти не существует подходов к лечению, направленных на предотвращение проблем развития челюсти. Окончательных подходов к перехвату, основанных на фактических данных, не существует. Не было доказано, что подходы раннего вмешательства изменяют модели роста скелета в какой-либо клинически значимой степени. Сосредоточение внимания на функциональных аппаратах (устройствах, которые пытаются изменить форму нижней челюсти) и коррекции дисфункции не были успешными средствами для исправления скелетной аномалии прикуса. Шульц и коллеги (2005) и Сиара-Олдс и коллеги (2010) показали, что эти методики обеспечивали преобладание только дентоальвеолярных изменений (изменение частей верхней и нижней челюсти, которые эволюционировали, чтобы удерживать зубы), тогда как Таллок и коллеги (1998, 2004). ), Флорес-Мир и Майор (2006a , 2006b ), O’Brien и коллеги (2009) и Batista и коллеги (2018) подтвердили неуловимость любой формы окончательных методов модификации базальной кости.

Однако почти ни один не то же самое, что никто. Sankey и коллеги (2000) и Mew ( 2004 , 2015a , 2015b ) продемонстрировали лечебные эффекты клинически значимых изменений направления роста базальной кости.

Рассмотрение оральной позы является общей темой для каждого из этих исследований и веским основанием для направления внимания и финансирования на тестирование и разработку постуральных подходов (а не историческое и текущее внимание к функциональным подходам) для коррекции аномалий прикуса и нарушений дыхания во сне.

Но, как мы уже говорили, для пациентов, уже страдающих от стресса, который сопровождает эту эпидемию из-за нарушения сна (худшим из которых является обструктивное апноэ во сне), симптоматическое лечение включает использование оральных приспособлений, использование аппаратов CPAP (постоянное положительное давление в дыхательных путях) и хирургическое вмешательство. (Лю и др., 2016 , 2019 ).

Поскольку роль неправильной осанки рта как культурно-этиологического фактора неправильного прикуса и нарушения дыхания во сне подтверждается, такие программы, как Forwardontics и GOPex (сокращение от упражнения для правильной осанки; Эрлих и Левин, 2005), специально разработанные для восстановления норм ( таких как манеры за столом и языковые модели; MacLarnon and Hewitt 1999 ), которые обеспечивают естественную среду полости рта и излечивают или значительно улучшают аберрантное глотание и другие заболевания, могут использоваться при лечении отдельных лиц (Ehrlich and Levin 2005 , Ehrlich 2009 ).

Эти протоколы поощряют позу покоя с закрытым ртом, создавая новую архитектуру челюсти (расширение), а также правильное дыхание и, особенно, глотание. Упражнения сосредоточены на изменении начала и окончания процедуры глотания для создания надлежащего давления во время длительных периодов отдыха. Это должно сопровождать ряд методов лечения, применяемых для устранения симптомов челюстной эпидемии. Результаты лечения и тренировки осанки можно увидеть на цифрах​цифры33и​и44.

Рисунок 3.

Лечение детей с молочными зубами может помочь развить челюсти и улучшить их дыхание. Обратите внимание на высокое нёбо вверху слева (верхняя челюсть до) и вверху справа, намного более плоское (после) фородонтального расширения и постурального лечения. В нижней левой (нижняя челюсть до) и правой (после) обратите внимание, что после 3 месяцев лечения стало намного больше места для языка. Фотографии: Сандра Кан и Мария Хосе Муньос.

Рисунок 4.

Профили детей, лечившихся постуральными техниками. Слева до, сразу после. Обратите внимание на ребенка внизу слева: он держит подбородок высоко, чтобы дыхательные пути оставались открытыми, справа нормальная осанка, широкая улыбка и видны промежутки между молочными зубами. Фотографии: Саймон Вонг.

Плохое количество или качество сна вызывает стресс, а индексы активации физиологической реакции на стресс могут быть вызваны укороченным сном, нарушенным сном и даже ожиданием того, что сон будет неожиданно нарушен (Born et al., 1999 ) . В соответствии с этим обструктивное апноэ во сне довольно последовательно связано с повышением тонуса симпатической нервной системы (СНС; возникает в результате усиления стимуляции СНС или снижения почечного клиренса циркулирующих катехоламинов), а также с активацией адренокортикальной оси (для обзора , см. Меерло и др., 2008 г. , Бизоньи и др., 2016 г.). Более того, большая часть исследований показывает, что, когда обструктивное апноэ во сне значительно нейтрализуется лечением CPAP, происходит снижение уровня циркулирующих катехоламинов, артериального давления и частоты сердечных сокращений (обзор см. в Bisogni et al. 2016 ) . Эти результаты являются еще одним свидетельством неблагоприятных последствий эпидемии челюстной эпидемии для здоровья.

Общественный ответ

Такие проблемы, как влияние преждевременного кормления с ложки на развитие челюстей, лучше всего решать, пытаясь изменить социальные нормы. Необходимо изменить методы кормления. Использование посуды должно быть приурочено к правильному развитию. Ложки и протертое детское питание не следует употреблять в 6 месяцев, когда у ребенка прорезываются первые зубы, а следует отложить до 12–18 месяцев, когда у него прорезываются коренные зубы. Это время также совпадает с началом речи. Соблюдение этого графика должно стать нормой, и стоматологическое сообщество должно быть на переднем крае его продвижения. Другими социальными стратегиями, которые могут помочь уменьшить воздействие эпидемии челюстей, могут быть обучение медицинских работников тому, как обращать внимание на осанку и манеры за столом, поощрять детей не разговаривать во время еды — обсуждения во время еды должны быть важным источником образования. Но поощряйте обсуждение только после того, как им исполнится 6 лет и в подходящем месте. Это было сделано в прошлом; возможно, это можно будет сделать в будущем.

Поощрение хорошей еды и манер речи может быть противоядием социального животного от плохого роста и развития челюсти. Но, как показывают клинические исследования, для противодействия социальному давлению индустриального общества требуется дисциплина. К сожалению, лекарство может продолжать ускользать от общества, если люди будут продолжать игнорировать ответственность взрослых в этой и смежных областях (Kahn and Wong 2016, Lustig 2017) .). До тех пор, пока такие обширные социальные изменения не могут быть вызваны, существует возможная цепочка действий как для предотвращения сокращения челюстей, так и для смягчения последствий, когда это произошло. К сожалению, последнее может включать хирургическую коррекцию слаборазвитых скелетных структур. Постоянные решения неизменно влекут за собой изменение или устранение привычек, постуральных и функциональных, которые привели к меньшему, чем оптимальный размер и конфигурация орофациальных структур. Челюсти, язык, все 32 взрослых зуба, включая третьи моляры (мудрости), и дыхательные пути развиваются согласованно и должны рассматриваться как единый комплекс (как, в некотором смысле, все тело, включая разум), если современные условия не должны вызывать серьезные неинфекционные заболевания. Раннее вмешательство (начиная, в идеале,2018 ).

Это подводит нас к социально-институциональному вопросу: как нам увеличить предложение или доступность ортодонтов и других практикующих врачей, которые полностью понимают эпидемию челюстей? Профессионалы-ортодонты являются экспертами в области клинического роста лица, основывая свои практические методы на идеях таких пионеров, как Энгл ( 1907 г. ), Мосс ( 1997 г. ), Энлоу и Ханс ( 1996 г. ).). Необходимость перехода ортодонтии от симптоматического лечения аномалий челюстей и зубов к профилактике давно признана, но, тем не менее, акцент остается на симптомах, а не на этиологии нарушения осанки полости рта, особенно в раннем детстве. Признаком этого неуместного акцента является широко распространенное среди ортодонтов мнение о том, что раннее лечение не работает, когда их взгляд на «раннее» начинается примерно в 7 лет — примерно в конце ключевого периода роста человеческого лица (Scott 1954 ) . .

«По мере совершенствования техники перемещения зубов все меньше внимания уделялось аспектам развития аномалий прикуса» (Варрела и Аланен, 1995 ). Действительно, Варрела и стоматолог-антрополог Роберт Корруччини ( 1984 ) правильно заявили: «С клинической точки зрения наиболее важным элементом новой точки зрения является то, что большинство аномалий прикуса, которые сегодня лечат ортодонты, вызваны окружающей средой и, по крайней мере теоретически, предотвратимы. . Поэтому профилактику можно рассматривать как потенциальную альтернативу активному лечению». На практике единственная «профилактика» (функциональная ортопедия; Fränkel and Fränkel 1983).) заключается в использовании аппаратов в попытках исправить сморщивание челюстей у детей 7–8 лет, когда мы считаем, что уже слишком поздно. Мы, напротив, предлагаем контролировать рост челюсти у детей в возрасте от 2 лет.

Теперь, безусловно, настало время для широкого пересмотра стоматологического и ортодонтического обучения. Профессия ортодонта находится в беде. Как процитировал ортодонт Билл Ханг: «Smile Direct в течение 5 лет сделает больше ортодонтических услуг, чем все ортодонты в Соединенных Штатах вместе взятые… Каждая практика будет опустошена ( https://vimeo.com/295502729 )». Smile Direct Club — это коммерческое предприятие, которое с помощью технологий, разработанных Align Technology для выпрямления зубов с помощью серии пластиковых одноразовых устройств, выпрямляет зубы без прямого контакта с вовлеченным стоматологом ( https://bit.ly/2BPKKzH). Одна из опасностей этого заключается в том, что простое перемещение зубов, а затем обязательное удерживание их на месте с помощью пластикового или проволочного фиксатора может не решить проблемы с ограничением проходимости дыхательных путей, которые мог бы исправить ортопед (ортодонт с усиленным обучением, когда это необходимо). Действительно, они могут маскировать симптомы неправильного прикуса под гораздо более серьезными последствиями уменьшения челюсти, которые, как мы уже отмечали, включают сердечные приступы, злокачественные новообразования, трудности в обучении, слабоумие и смерть на шоссе или в больницах.

Во время пандемии менее активное лечение, раннее изменение привычек и использование удаленных онлайн-консультаций снизят риски для семей и медицинских работников. Это включает в себя использование съемных аппаратов и минимизацию личного контакта и образования аэрозолей, чтобы помочь предотвратить загрязнение в ортодонтических установках. Приоритет лечения, которое тренирует носовое дыхание и отдых с полностью закрытым ртом, скорее всего, усилит противовирусный ответ против SARS-CoV-2 за счет фильтрующего эффекта носа и повышения уровня противовирусного NO в дыхательных путях (Martel et al. 2020 ) .

Одной из основных образовательных проблем, которую выдвигает на первый план эпидемия челюстей, является отсутствие обучения эволюционной теории не только в медицинских школах, но и в начальной, средней школе и колледже. Это приводит не только к абсурду, например, к тому, что кривые зубы вызваны генетикой и вытекающими из этого расходами и страданиями, но, что более драматично, к жалкой реакции общества на устойчивость к пестицидам и антибиотикам. К этому добавляется изоляция стоматологии (по крайней мере, в США) от медицины в целом. Одним из следствий такой изоляции является отсутствие данных о рото-лицевой области; т. е. не существует эквивалента исследований Framingham (например, Meigs et al. 2003 ).) и слишком мало исследований, посвященных профилактике (например, случаев нарушения прикуса, использования брекетов, положения во время сна, поведения за столом и использования столовых приборов во время еды, воздействия аллергенов окружающей среды, общей осанки по отношению к оральной позе).

Мы видим будущее стоматологии как уважаемой и неотъемлемой медицинской профессии, которая будет связана с медициной и наукой. Необходимо приложить усилия для увеличения практического опыта обучения в области общей внутренней медицины и биологических наук (особенно эволюционной теории) для студентов-стоматологов. В конце концов, они должны играть ключевую роль в ортопедиатрических командах, которые будут помогать охранять здоровье молодых Homo sapiens.

Выводы

Человечество сталкивается с рядом гигантских экологических проблем (Ehrlich and Ehrlich 2013 ), но именно здесь люди могут сделать что-то важное индивидуально, в частности, помочь защитить своих детей. Недостаточное внимание уделяется несоответствию (Ehrlich and Blumstein 2018 ) между генетическими данными человека и современной окружающей средой. К сожалению, в медицинском сообществе поразительно мало внимания уделяется причинам, излечению и профилактике. Обновление ортодонтического обучения и более эффективная клиническая борьба с эпидемией челюстей может стать идеальной отправной точкой для изменения этой ситуации.

Благодарности

Примечания

Приведенные ссылки